様式（第9号）有料老人ホームの届出 | いわき市役所

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第９号様式（第８条関係）

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無

なしあり

特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス（利用者一部負担^※ ¹ ）

個別の利用料で、実施するサービス

（利用者が全額負担）備　　考

包含^※2 都度^※2 _料金^※3 介護サービス

食事介助なしありなしあり

排泄介助・おむつ交換なしありなしあり

おむつ代なしあり

入浴（一般浴）介助・清拭なしありなしあり

特浴介助なしありなしあり

身辺介助（移動・着替え等）なしありなしあり

機能訓練なしありなしあり

通院介助なしありなしあり ※付添いができる範囲を明確化すること

生活サービス

居室清掃なしありなしあり

リネン交換なしありなしあり

日常の洗濯なしありなしあり

居室配膳・下膳なしありなしあり

入居者の嗜好に応じた特別な食事なしあり

おやつなしあり

理美容師による理美容サービスなしあり

買い物代行なしありなしあり ※利用できる範囲を明確化すること

役所手続き代行なしありなしあり

金銭・貯金管理なしあり

健康管理サービス

定期健康診断なしあり ※回数（年○回など）を明記すること

健康相談なしありなしあり

生活指導・栄養指導なしありなしあり

服薬支援なしありなしあり

生活リズムの記録（排便・睡眠等）なしありなしあり入退院時・入院中のサービス

移送サービスなしありなしあり

入退院時の同行なしありなしあり ※付添いができる範囲を明確化すること

(2)

入院中の洗濯物交換・買い物なしありなしあり

入院中の見舞い訪問なしありなしあり

※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。

※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。

※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。

様式（第9号） 有料老人ホームの届出 | いわき市役所